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    1. Datos generales

    Datos del reclamante

    Condición de quien presenta la queja*

    Nombres de quien presenta la queja*

    Apellidos de quien presenta la queja*

    Razón Social

    Tipo de documento de identidad*

    Número de documento de identidad*

    Datos del representante
    Si el reclamo fuera presentado por un representante, adjuntar el poder respectivo y completar los siguientes datos:

    Nombre del representante

    Apellidos del representante

    Tipo de documento de identidad

    Número de documento de identidad

    Se adjunta carta poder simple con firma del usuario u otro documento que acredita la representación

    Datos para la notificación y el contacto

    Dirección de correo electronico*

    Reclamante autoriza ser notificado por correo electrónico*

    Departamento*

    Provincia*

    Distrito*

    Dirección*

    Número de servicio de telefonía móvil/fija de contacto para cualquier información con respecto a la queja

    2. Datos de la queja

    Datos del servicio

    Empresa operadora*

    Servicio objeto de la queja*

    Especificar (Otros servicios)

    Número del servicio reclamado o del contrato del abonado

    Motivo de la queja

    Objetivo de la queja*

    Información necesaria

    Descripción del problema*

    Información adicional

    ¿Se adjunta información adicional?